[Current approaches to the first-line treatment of clear-cell renal cell carcinoma]

Il trattamento medico del carcinoma renale è stato rivoluzionato, nel corso degli ultimi anni, grazie alla traslazione delle nostre sempre più accurate conoscenze sulla patogenesi molecolare di questa neoplasia, e del suo istotipo a cellule chiare in particolare, in un accelerato svi- luppo farmacologico e quindi nella pratica clinica. In questa rassegna, partendo dalla patogenesi del carcinoma renale a cellule chiare, ripercorreremo i risultati degli studi clinici che hanno portato alla registrazione di ben sette farmaci a ber- saglio molecolare per questa patologia una volta orfana di trattamenti attivi, tenendo in considerazione i diversi gruppi prognostici nei quali possono essere suddivisi i pazienti af- fetti da essa. Affronteremo poi lo spinoso problema relativo al momento migliore per iniziare un trattamento sistemico, argomento di grande attualità e non scevro di controversie. Tutte le principali linee-guida internazionali concordano sulle opzioni terapeutiche standard relative alla prima linea di terapia, opzioni rappresentate da sunitinib, bevacizumab (associato all’interferone α) e pazopanib per i pazienti a pro- gnosi buona o intermedia, e dal temsirolimus per i pazienti a cattiva prognosi. Tutte queste opzioni di trattamento si sono dimostrate in grado di prolungare la sopravvivenza libera da progressione all’interno di studi randomizzati di fase III. Il ricorso a un periodo di osservazione, prima di ini- ziare un trattamento sistemico, appare ragionevole, per lo meno nelle neoplasie maggiormente indolenti e a migliore prognosi, anche se l’argomento è ancora dibattuto. Infine, l’individualizzazione della terapia e un corretto svolgimento della stessa sono essenziali per il successo del trattamento.

The medical treatment of renal cell carcinoma has been revolutionized in recent years, thanks to translation of our increasingly accurate knowledge on the molecular pathogenesis of this tumor, and of its clear cell histology in particular, into an accelerated drug development, and then into everyday's clinical practice. In this review, starting with the pathogenesis of clear cell renal cell carcinoma, we shall address the results of the clinical trials that led to the registration of seven targeted agents for this disease once orphan of active treatments, taking into account the different prognostic groups in which the patients suffering from it can be divided. Finally, we shall discuss the complex and controversial issue of the ideal timing to start a systemic treatment, a critical and still highly debated topic. All major international guidelines agree on the standard first line therapeutic options, which are represented by sunitinib, bevacizumab (associated with interferon-α) and pazopanib for patients with good or intermediate risk features, and temsirolimus for poor-risk patients. All these agents proved able to prolong progression-free survival within randomized phase III trials. The use of an observation period, before starting a systemic treatment, seems also reasonable, at least in the more indolent tumors and in patients with a better prognosis, even if the topic is still controversial. Finally, the individualization of therapy and the proper conduct of the same is essential for a successful outcome of the treatment.