The surgical treatment of a melanoma patient with macroscopic metastasis in peri and retrocaval lymph nodes and with a positive sentinel lymph node in the groin

BACKGROUND: The extension of iliac-obturator dissection in melanoma patient with metastatic sentinel node of the groin is very debated. More recent studies - in accord with guidelines for urogenital cancers - suggest the extension to pelvic lymph nodes. At present, however, anatomical limits and indications to pelvic dissection are not defined in melanoma patients with metastatic lymph nodes of groin.CASE REPORT: A 46-year-old man affected by nodular cutaneous melanoma (Breslow-thickness 10 mm, Clark-level V) on the anterior-medial surface of the right leg underwent sentinel node biopsy of groin. Three macro-metastatic sentinel lymph nodes were removed in right inguinal field and, after 2 weeks, an ipsi-lateral inguinal lymphadenectomy with an extended pelvic dissection was performed. During the surgery, we reported the presence of macrometastases also in retro/peri caval lymph nodes. As a result of these findings, we decided to perform the super-extended pelvic lymphadenectomy. Overall we removed 56 lymph nodes with 9 peri-caval and 2 retro-caval macro metastatic lymph nodes. After a period of 49 months, the patients came to our attention with multiple scrotal metastases. The imagining restaging of the patient was already negative for other melanoma localizations.DISCUSSION: Currently there are no guidelines about indications and anatomical limits of iliac-obturator extension in melanoma patients. The extended pelvic dissection is the gold-standard procedure used in urogenital carcinomas. In case of finding of macro-metastases during the surgical procedure, the approach to follow is even more uncertain. We perform a super-extended pelvic dissection with a good prognosis for the patient.KEY WORDS: Caval-metastasis, Extended-pelvic-lymphadenectomy, Metastatic-melanoma.

INTRODUZIONE: L’estensione della linfadenectomia in pazienti affetti da melanoma con linfonodo sentinella inguinale metastatico è molto dibattuta. Gli studi più recenti – in accordo con le linee guida per il trattamento chirurgico di carcinomi del tratto uro-genitale – suggeriscono l’estensione della dissezione chirurgica ai linfonodi iliaco-otturatori. Attualmente, però, i limiti anatomici e l’indicazione all’allargamento pelvico della linfadenectomia inguinale non sono ancora definiti.CASE REPORT: Un uomo di 46 anni con un melanoma nodulare cutaneo sulla faccia antero-mediale della gamba destra è stato sottoposto a biopsia del linfonodo sentinella dell’inguine, risultato positiva per macrometastasi. Dopo 2 settimane è stata eseguita la linfadenectomia inguinale con completamento con dissezione pelvica estesa; ma durante l’intervento è stata notata la presenza di metastasi macroscopicamente visibili anche in sede peri e retro cavale. Si è optato pertanto per passare alla linfadenectomia pelvica super-estesa, rimuovendo anche questi linfonodi. In totale sono stati rimossi 56 linfonodi, 54 sono risultati macrometastatici e di questi ultimi 9 erano peri-cavali e 2 retro-cavali. Dopo 49 mesi il paziente è giunto alla nostra attenzione per metastasi scrotali multiple, in assenza di ulteriori localizzazioni secondarie.DISCUSSIONE: Attualmente non ci sono linee guida per i pazienti affetti da melanoma a riguardo di indicazioni e limiti anatomici dell’estensione iliaco-otturatoria. La dissezione pelvica estesa è la procedura chirurgica di elezione nei pazienti affetti da carcinoma uro-genitali. In caso di riscontro intraoperatorio di macrometastasi in regione peri/retro cavale, l’approccio da seguire risulta ancora più incerto. Noi abbiamo eseguito una dissezione super-estesa pelvica con una buona prognosi per il paziente.CONCLUSIONI: Questo case-report testimonia la necessità di analizzare accuratamente l’eventuale presenza di metastasi linfatiche macroscopicamente visibili in regione peri/retro cavale, mettendo in evidenza la necessità di ulteriori studi per valutare la frequenza di metastasi in tale localizzazione nonché di sviluppare linee guida specifiche su indicazione ed estensione della dissezione pelvica nei pazienti affetti da melanoma con metastasi linfonodali inguinali.