Valutazione del livello di utilizzo del Sistema di Segnalazione degli Eventi Avversi nei Laboratori di Emodinamica di Abruzzo e Molise

BACKGROUND L’Incident Reporting è lo strumento di analisi reattiva più diffuso all’interno delle aziende sanitarie italiane. Tuttavia, nonostante le esperienze significative legate alla segnalazione degli eventi avversi e dei near misses attraverso l’utilizzo di schede di Incident Reporting, nel nostro Paese non sono stati condotti studi finalizzati ad analizzare il livello di utilizzo di tali strumenti da parte degli operatori sanitari; generalmente si stima che i professionisti, pur riconoscendo l’elevato valore che risiede nell’imparare dall’errore, mantengono un sottoutilizzo del sistema di segnalazione degli eventi avversi. Nella consapevolezza che la riflessione su tematiche legate al miglioramento continuo ed alla sicurezza delle prestazioni sanitarie contribuisca a garantire un Sistema Sanitario più sicuro, il progetto si propone di analizzare il livello di utilizzo dei sistemi di segnalazione di eventi avversi da parte dei professionisti sanitari operanti all’interno dei Laboratori di Emodinamica delle Regioni Abruzzo e Molise. OBIETTIVI Valutare il livello di utilizzo del sistema di segnalazione degli eventi avversi da parte dei professionisti sanitari operanti all’interno dei Laboratori di Emodinamica di Abruzzo e Molise. METODI Studio multicentrico cross-sectional condotto da un solo ricercatore dal 1 agosto al 30 novembre 2016 mediante questionario rivolto a tutti i professionisti sanitari (Cardiologi, Infermieri, Tecnici Sanitari di Radiologia Medica e Tecnici di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare) operanti all’interno dei 10 Laboratori di Emodinamica di Abruzzo e Molise. Lo strumento utilizzato è stato tradotto e validato a seguito di autorizzazione da parte del Dr. Hatoun, Principal Investigator dello studio “Elucidating Reasons for Resident Underutilization of Electronic Adverse Event Reporting” condotto presso il Boston Medical Center nel 2016. RISULTATI Ai fini dello studio sono stati consegnati 90 questionari a tutti i professionisti sanitari operanti nei 10 Laboratori di Emodinamica delle Regioni Abruzzo e Molise. Sono stati raccolti in totale di 70 questionari correttamente compilati, con un tasso di adesione pari al 77.8 %. La maggior parte dei soggetti è di sesso femminile (52.9 %) ed appartenente alla professione infermieristica (68.6 %). L’età media è di 44.7 anni (±10.7) e l’anzianità di servizio, in media, è di 20.3 anni (± 11.6). Il 90 % dichiara di non aver mai redatto una scheda di Incident Reporting. Tra le barriere responsabili del sottoutilizzo si evidenziano: “non so come utilizzare il sistema di segnalazione degli eventi avversi” (31.4%), “non credo che il sistema cambi in seguito alla mia segnalazione” (35.7%) e “non so cosa succede alle schede di segnalazione una volta presentate” (32.9%). Il 24.3% indica come principale barriera “il timore di contenziosi medico legali”. Nella valutazione stratificata delle barriere emerge che gli infermieri sono più propensi nell’indicare “ho paura di contenziosi medico legali” (29.2%) e “non credo che il sistema cambi in seguito alla mia segnalazione” (41.7%); i medici hanno citato maggiormente “non so quali incidenti segnalare” (45.5%) e “non so come utilizzare il sistema di segnalazione di eventi avversi” (54.5%). Il personale tecnico ha indicato prevalentemente “non so come utilizzare il sistema di segnalazione di eventi avversi” (45.5%) e “non so cosa succede alle schede di segnalazione una volta presentate” (54.5%). Tra le barriere identificate, soltanto “non so quali incidenti segnalare” evidenzia una differenza statisticamente significativa tra le categorie professionali intervistate, (p LIMITI L’utilizzo di dati provenienti da Laboratori di Emodinamica localizzati all’interno di due sole Regioni italiane impedisce di generalizzare i risultati. Il disegno di studio cross-sectional non è in grado di determinare il nesso di casualità che intercorre tra le variabili, consentendo solo di stimare la misura della loro frequenza e della loro associazione. CONCLUSIONI Lo studio mette in evidenza il livello di sottoutilizzo delle schede di segnalazione, sebbene una buona percentuale del campione riconosca di avere un ruolo fondamentale nella riduzione degli errori attivi e nel miglioramento della sicurezza dei pazienti all’interno dei Laboratori di Emodinamica. Al fine di ottimizzare l’utilizzo del sistema di Incident Reporting, gli intervistati hanno segnalato la necessità di formazione specifica sull’utilizzo delle schede di segnalazione e sull’analisi delle “cause latenti”, ponendo particolare attenzione ai fenomeni nuovi o emergenti all’interno dei contesti operativi.