ENDOCARDITE INFETTIVA ED EMBOLIZZAZIONE SETTICA: OTTIMIZZAZIONE DEL PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO

OBIETTIVI La mortalità nei pazienti affetti da endocardite infettiva (EI) è tutt’oggi ancora elevata (20%), essendo le cause di morte non solo strettamente cardiache, ma anche dovute frequentemente allo stato settico ed all’interessamento multi-organo per i possibili fenomeni embolici associati. Quest’ultima evenienza in letteratura supera il 40%. Peraltro le attuali linee guida inoltre non forniscono raccomandazioni per uno screening sistematico di embolia settica. Inoltre la frequente embolizzazione a livello della milza, con evoluzione in infarto semplice o in ascesso splenico, mentre comporta terapia conservativa nel primo caso, prevede la splenectomia nella forma ascessuale a causa dell’alta incidenza in questi casi di rottura della milza e di setticemia diffusa. La diagnosi differenziale delle due forme rimane tuttavia ancora oggi difficile. Scopo principale dello studio è stato quello di individuare l'incidenza di embolizzazione splenica nella EI; ulteriori obiettivi sono stati quello di differenziare l'infarto dall'ascesso splenico con le più attuali tecniche diagnostiche, ed infine determinare momento e condotta ottimali della terapia chirurgica combinata. METODI Sono stati studiati 55 pazienti operati consecutivamente nel nostro centro per EI dal gennaio 2011 al marzo 2014. E’ stata eseguita in tutti i casi TAC total-body che dimostrava embolizzazione splenica in 22 pazienti; questi ultimi sono stati sottoposti ad eco-contrastografia ad alta definizione della milza. Tale esame evidenziava la presenza di ascesso in 15 pazienti nei quali è stata eseguita la splenectomia, mentre nei restanti 7, nei quali l’esame dimostrava infarto semplice, la milza non è stata rimossa. La splenectomia è stata eseguita sempre nella stessa seduta operatoria, subito dopo l'intervento cardiochirurgico. Nello studio sono stati considerati due gruppi: 1°) pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca isolata (40 pazienti), e 2°) pazienti sottoposti ad intervento combinato cardiaco e splenectomia (15 pazienti). E' stato eseguito follow-up telefonico. RISULTATI L'esecuzione sistematica da noi adottata della TAC total-body ha documentato un'incidenza di embolia della milza (39%) sovrapponibile a quella presente in letteratura. Peraltro, l'uso sistematico della contrasto-ecografia ad alta definizione in pazienti con embolizzazione splenica ha documentato un'incidenza di ascesso splenico molto più alta nel nostro studio (27,3%), rispetto a quella riscontrata in letteratura (5%). Le caratteristiche pre-, peri- e post-operatorie sono state sovrapponibili a quelle della letteratura. Mortalità ospedaliera, degenza in terapia intensiva e degenza totale del soggiorno in ospedale non hanno mostrato differenze significative tra i due gruppi. La degenza non ha mai superato i 30 giorni. Abbiamo riscontrato tre decessi nel follow-up. CONCLUSIONI L'alta incidenza di embolizzazione in corso di EI rende obbligatoria una ricerca sistematica di questa eventualità mediante TAC total-body. In caso di embolizzazione splenica l’eco-contrastografia ad alta definizione è molto utile per la diagnosi differenziale tra infarto ed ascesso splenico e quindi per porre in tal caso indicazione alla rimozione della milza. La simultaneità delle due procedure, cardiochirurgica e splenectomia, non comporta differenze significative nella mortalità e morbilità rispetto all'intervento isolato di chirurgia cardiaca.